Žádost o stornování

zdravotního pojištění pro cizince


1POJISTNÁ SMLOUVA
2PŘEPLATEK
JMÉNO A PŘÍJMENÍ POJISTNÍKA
12 číslic, které najdete například na své fialové kartě pojištěného nebo ve smlouvě.
TÍMTO ŽÁDÁM O ZRUŠENÍ POJISTNÉ SMLOUVY Z NÁSLEDUJÍCÍCH DŮVODŮ: